قد يكون الحادث الكبير الناجم عن فشل خدمات الحركة الجوية الوطنية (Nats) في المملكة المتحدة في أغسطس 2023 حدثًا نادرًا جدًا، لكن التقرير النهائي حول فشل النظام أوصى بإجراء 34 تغييرًا.
نظر التقرير، الذي أعدته لجنة المراجعة المستقلة لهيئة الطيران المدني في المملكة المتحدة (CAA)، في ما يمكن القيام به بشكل أفضل للحد من آثار الفشل الذي حدث بسبب تقديم خطة طيران تم تنسيقها بشكل غير صحيح إلى النظام.
في حالة فشل النظام الأساسي، تم تصميم نظام النسخ الاحتياطي لتولي عملية المعالجة بسلاسة. مؤلفو التقرير النهائي للتحقيق في حادثة ناتس الكبرى لاحظ أنه في هذه الحالة، لم يفشل النظام الأساسي، ولكنه تصرف كما هو مبرمج. لقد وضعت نفسها في وضع الصيانة للتأكد من عدم إرسال معلومات غير قابلة للتوفيق – وبالتالي قد تكون غير آمنة – إلى مراقب الحركة الجوية.
ومع ذلك، طبق نظام النسخ الاحتياطي نفس المنطق على خطة الرحلة مع نفس النتيجة. وقد قام بعد ذلك برفع الاستثناء الحرج الخاص به، حيث قام بكتابة ملف سجل في سجل النظام، ووضع نفسه في وضع الصيانة.
حدث فشل Nats لأن كلا من الأساسي والنسخ الاحتياطي جناح استقبال خطة الطيران الآلي – الاستبدال كانت الأنظمة الفرعية (FPRSA-R) في وضع الصيانة لحماية سلامة عمليات مراقبة الحركة الجوية. وهذا يعني أنه لم يعد من الممكن معالجة خطط الطيران تلقائيًا التدخل اليدوي كان مطلوبا الآن.
وأوصى التقرير بأن يقوم ناتس بمراجعة هيكل القيادة الحالي والتكنولوجيا والعمليات الداعمة له. وينبغي أن يحلل هذا ما إذا كان النموذج الحالي من المرجح أن يؤدي إلى أفضل النتائج في غالبية الحوادث، أو ما إذا كان من الممكن تحسينه بشكل أكبر مع إضافة خيارات بديلة.
وأوصى مؤلفو التقرير بأن تتضمن هذه المراجعة، كحد أدنى، خيارات لنماذج بديلة وأمثلة لهياكل القيادة الفعالة الأخرى، بما في ذلك استخدام نموذج واحد لإدارة الحوادث. وأشاروا أيضًا إلى أن هذه الخيارات يجب أن تتضمن إرشادات حول متى يكون استخدام كل خيار أكثر ملاءمة، واقترحوا مراجعة متطلبات التدريب لتعظيم قدرات الرقابة التشغيلية أثناء الحوادث، ومتطلبات النظام والعمليات لدعم الهياكل المختارة، بما في ذلك صنع القرار، التصعيد وخلق صورة تشغيلية مشتركة.
عندما انقطع اتصال Nats، ظلت مجموعة فرعية من البيانات غير المعالجة في النظام ولكنها كانت خارج قائمة انتظار الإيقاف المؤقت المحددة. وهذا يتطلب مزيدًا من التصعيد لتحديد السبب الجذري للمشكلة.
وأوصى التقرير بضرورة مراجعة وثائق مراقبة الحركة الجوية للتأكد من إمكانية فهم تعقيد النظام وسلوكه بشكل أفضل من قبل المهندسين والمستخدمين غير المخصصين للنظام. ويجب أن تكون هناك أيضًا مراجعة مشتركة رفيعة المستوى للخدمات الفنية والعمليات للأنظمة الحيوية الرئيسية. وأوصى التقرير بأن تؤكد هذه المراجعة أن الوثائق التشغيلية لكل نظام تمت مراجعته تحتوي على وصف ووضوح كافيين للسماح بتشغيل النظام بأمان ومرونة في الظروف غير المتوقعة.
وبينما تم اتباع إجراءات التصعيد، أشار مؤلفو التقرير إلى أن الاتصال المبكر مع المورد كان من شأنه على الأرجح أن يعجل بحل الحدث.
وأوصوا بأن يقوم Nats بتحديث عملية التصعيد لتقديم إرشادات بشأن الوقت أو المعايير الرئيسية الأخرى التي يجب أن تؤدي إلى متى وتحت أي ظروف يتم طلب دعم الموردين. وجاء في التقرير: “يجب على Nats إنشاء وثيقة واحدة خاضعة للرقابة تتضمن تفاصيل عقود الموردين والاتصالات المرتبطة بها، والذين يقدمون الدعم على مدار 24 ساعة”. “يجب أن يكون الوصول إلى هذه التفاصيل متاحًا لأي شخص في ناتس من المحتمل أن يُطلب منه دعم الاستجابة للحادث. كحد أدنى، ينبغي أن تشمل هذه المستويات من 1 إلى 3 من الدعم الهندسي.
من بين التوصيات البسيطة أنه نظرًا لتعقيد بنية النظام، والتي يتم تغييرها وترقيتها بانتظام، فمن المستحيل الحفاظ على خريطة نظام شاملة محدثة لـ Nats. وأوصى مؤلفو التقرير بإجراء تقييم لجدوى استخدام التكنولوجيا الجديدة، أو عملية هندسية قائمة على النماذج، لإنتاج المعلومات التخطيطية للنظام المطلوبة بسرعة للفرق خلال المراحل الأولى من الحادث.
وقالوا أيضًا أن مدير الخدمات الفنية يجب أن يراجع الوثائق التشغيلية الحالية لدعم تنفيذ تكنولوجيا جديدة، أو عملية هندسية قائمة على النماذج تدعم رسم الخرائط السريع. وكتبوا: “يجب أن يضمن هذا وجود تفاصيل كافية ودقيقة لمختلف مستويات الدعم الهندسي لرؤية أنظمة وأساليب التواصل الرئيسية رفيعة المستوى التي يتم من خلالها الاتصال”.
يجب أن يكون الهدف الرئيسي من هذه المراجعة هو المساعدة في تحديد المشكلات التي قد تكون في المراحل الأولية أو النهائية للنظام المحدد حيث يحدث الخطأ لأول مرة.
